事件・事故

岩手医科大付属病院が医療事故で10代男性死亡?異常アラームも「誰かが対応しているだろう」で無視?

7月30日、重い障害があり医療的ケアを必要とする県内の10代男性が小児病棟に入院中、喉からの痰(たん)の吸引など適切な処置が行われず、昨年10月19日に死亡する医療事故が発生したと発表された岩手県矢巾町の岩手医科大付属病院。

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・なぜこんなことが起こった?
・世間の声は?など
この記事で分かりやすくまとめていきます!

事件概要

岩手医科大付属病院で痰吸引ミス、10代男性死亡…遺族に謝罪・賠償へ

岩手県矢巾町の岩手医科大付属病院は7月30日、重い障害があり医療的ケアを必要とする県内の10代男性が小児病棟に入院中、喉からの痰(たん)の吸引など適切な処置が行われず、昨年10月19日に死亡する医療事故が発生したと発表した。同病院は遺族に謝罪し、賠償する方針。

同病院によると、男性は染色体に異常がある「13トリソミー」の患者だった。自力で動くことや発声ができず、喉元に呼吸をするための穴「永久気管孔」が開けられており、口や鼻で呼吸ができない状態だった。

13トリソミーは合併症が多く、男性は同院への通院や入院を繰り返していたという。昨年10月16日にも発熱した男性は、尿路感染症の疑いで入院。同18日は母親の付き添いが難しく、必要なケアの内容や注意点を記載したメモを病院スタッフに手渡して帰宅した。

翌19日、男性の酸素飽和度が低下し、酸素の投与や口や鼻からの痰の吸引などの処置はしたが、永久気管孔からの吸引はしていなかった。その後、看護師が他の患者への対応中に男性は心肺停止となり死亡した。

同病院によると、担当した看護師は経験が浅く、気管孔からの吸引が必要だとの認識が不足していたという。生体監視モニターの異常を知らせるアラームも約1時間の間に17回鳴っていたが解除され、「他のスタッフが対応しているだろう」と、誰も男性の処置に戻っていなかった。

同病院は事故を受け、昨年11月に第三者機関の医療事故調査・支援センターに報告。外部委員らによる医療事故等調査委員会は今月22日に報告書をとりまとめた。再発防止策として、看護体制・業務の見直しや患者の病態を適切に把握するシステムの構築などを挙げた。

7月30日の記者会見で小笠原邦昭病院長は「心より深くおわび申し上げる。今回の事故やご遺族の希望を全職員が心に刻んで風化させず、二度とこのようなことを起こさないようにしたい」と陳謝した。

引用:https://news.yahoo.co.jp/articles/f74d3371fbbcc409d74d31f5b5170f7b7e895c63

・事件のあった病院はどこ?

事件があったのは岩手県矢巾町の岩手医科大付属病院です。

岩手県矢巾町の岩手医科大付属病院のHP:https://www.hosp.iwate-med.ac.jp/yahaba/

世間の声は?

担当した看護師の経験が浅く、、、って何か組織的に看護師個人の責任にもっていってるように思える。本来なら経験が浅いことは病棟組織でその看護師のことは把握しているはずで、フォロー体制が必要だったのに怠っていた組織全体の問題のはず。わざわざ担当看護師の経験が浅くなんて言う必要ないと思う。
こんな病院では働きたくないなと思った。

何度も入退院してる10代の13トリソミー。
13トリソミーの世界最年長記録くらいじゃないでしょうか?
ご家族も医療従事者も献身的に支えた結果だと思います。それでもたった一回のミス(それが命に関わってしまいますが)で、ご家族とメインの医療機関の関係が全て台無しになってまう。

ご家族にはご冥福をお祈りいたしますが、医療現場のみなさまの日々の仕事の偉大さに支えられて、当たり前の日常があるというのをもっとみんな認識すべきだと思う。

給料は国内の平均より高いかもしれないけど、世界平均よりも圧倒的に安くて、やりがいに依存して成り立っている国民皆保険制度。それなのに医療ミスへの賠償は厳しさをますばかり。医療従事者の皆様の心が折れてしまわないか本当に心配になります

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看護師です。
合併症の程度はわかりませんが13トリソミーで19歳まで生活してこられたこと、本当にすごいことと思います。
ご本人やご家族のここまでの道のりを想像すると、病院や看護師の責任の重さを感じます。
もう戻らない生命、この先2度と起こらないようにシステムを見直すことが残された者にできる唯一のことだと思います。

アラームが鳴っていた→他の人が対応してるだろうは常態化していたのだと思います。
私自身は、救急外来に勤めてますが入職した際に「アラーム・ナースコールが鳴っていたら、担当外の人でも見に行くこと。絶対に」と言われました。全スタッフが上記の対応をしっかり行っています。
しかし、病棟はステーションにスタッフが0の時も多く、鳴る毎に見に行ったりしていません。波形なども見てはいますが、チラ見なので小さな変化には気付けていないと思います。
また、病院見学も数多く行き 実習も様々な病院でさせて頂きましたがどこの病棟も上記のような感じでした。救急やICUなどといった常に重症の方を見たりしてる所は、危機管理が病棟に比べてあると感じたのが印象的でしたが働いてからも実際にそうでした。今回は経験が浅いと言われてますが、フォロー体制も10月は手厚くないといけない時期だと思うので体制にも問題があるかと思います。

<筆者コメント>

非常に悲しい医療事故が起こってしまった。

賠償されてもお子さんは戻ってきません。

担当した看護師の経験が甘く、や
他の誰かが対応しているだろうなど
人の命を預かる現場で理解のできない言い訳が溢れていることに
憤りを感じてならない。

こんなことはあってはならない。

息ができずどれほど苦しながら亡くなったことか。

こんな病院は正当な罰を受けるべきである。

亡くなった10代男性に心からのご冥福をお祈りいたします。

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